Door het invullen van dit formulier verstrekt u gegevens die nodig zijn voor uw verblijf succesvol te kunnen maken en om te bepalen of een verblijf bij ons de juiste optie is. Dit omvat ook bijzondere of gevoelige persoonsgegevens zoals gezondheidsgegevens. Zorg ervoor dat dit formulier op een veilige manier verstuurd / verstrekt wordt en alleen bij de mensen terecht komt voor wie het bestemd is. Dit intakeformulier wordt vernietigd wanneer een verblijf niet doorgaat en bij wel een verblijf in de TerraKota, teruggegeven aan u (Stichting Herkansing bewaart geen dossiers).Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Naam *VoornaamAchternaamGeboortedatum *Gender/geslacht *Burgelijke staat *Officieel en andersAantal kinderen en hun leeftijd *E-mailadres *E-mailE-mailadres bevestigenTelefoonnummer *Opleiding *Beroep *Reden voor tijdelijk verblijf *Recente ervaringen die van belang kunnen zijn om te weten *Gebruik van tabak, alcohol, drugs (soort, hoe vaak en hoeveel) *Eventuele overige verslavingen (soort, hoe vaak, hoeveel) *Medicijngebruik nu en in het verleden (middel, dosering, sinds wanneer) *Fysieke gesteldheid (lichaamlijke klachten, ziektes, verstoor slaap en eetpatroon) *Indien u eerdere ondersteuning hebt gehad, was daarbij sprake van conflicten met de ondersteuner(s)? Zo ja, welke? *Medische bijzonderheden / allergieën *Als die handig zijn voor ons om te weten, kan je dat hier noteren. Zoals bijvoorbeeld, diabetisch, of hartklachten. af allergisch voor wespen. Is er sprake van één of meerdere van deze klachten? Zo ja, welke? *Ernstige en aanhoudende automutilatie (jezelf verwondingen toebrengen)Frequent zeer agressief gedrag (anderen verbaal of fysiek verwonden)Frequente dissociatie of DIS (tijd kwijt zijn, niet meer weten wat je gedaan hebt)Ernstige en aanhoudende zelfmoordgedachten, c.q. -pogingenBipolaire stoornis (manische depressiviteit)Eerder gestelde borderline diagnoseWanenHallucinatiesPsychosesMeerdere psychiatrische opnamenErnstig dwangmatig of compulsief gedragAnorexia NervosaEmotionele of fysieke afhankelijkheid van ouders/verzorgersLangdurig gebruik van benzodiazepines (b.v. Xanax) tegen de angstklachtenConflictueuze geschiedenis met voorgaande ondersteunersErnstige verslavingenGeen klachten verstoor ben Hoe toelichting bij de vorige vraag *Hoe voelt u zich doorgaans? Geselecteerde waarde: 0 1 is heel slecht, 10 is uitstekendHoe voelt u zich doorgaans op het gebied van Levensgeluk (kopie) Geselecteerde waarde: 0 1 is heel slecht, 10 is uitstekendHoe voelt u zich doorgaans op het gebied van Gezondheid Geselecteerde waarde: 0 1 is heel slecht, 10 is uitstekendHoe voelt u zich doorgaans op het gebied van Uw sociaal leven Geselecteerde waarde: 0 1 is heel slecht, 10 is uitstekendHoe voelt u zich doorgaans op het gebied van Relatie met kinderen Geselecteerde waarde: 0 1 is heel slecht, 10 is uitstekendHoe voelt u zich doorgaans op het gebied van Relatie met uw partner Geselecteerde waarde: 0 1 is heel slecht, 10 is uitstekendHoe voelt u zich doorgaans op het gebied van Effectieviteit in uw werk Geselecteerde waarde: 0 1 is heel slecht, 10 is uitstekendHierbij bevestig ik, dat ik mijn persoonlijke informatie naar waarheid heb ingevuld en akkoord ben met de genoemde werkwijze bescherming persoonsgegevens. *AkkoordSubmit